Kolesterol – något vi behöver vara rädda för?

Det hela började med att läkemedelsjätten Schering-Plough totalt misslyckades med en ny studie, som inte kunde visa att deras dyra kolesterolmedicin Ezetrol (ezetimibe) hade någon effekt på plackbildningen i kärl.

Sedan fortsatte det med att ny information kom ut. Information om hur få patienter som blir hjälpta av de här medicinerna, som kallas lipidsänkare. Vi har fått lära oss att låg kolesterolnivå är bra och läkemedelsbolagen har varit mycket duktiga på att sälja nya, dyra mediciner som ska hjälpa oss undvika hjärtattacker och andra sjukdomar.

Den här nya gruppen mediciner har skapat en jättemarknad för läkemedelsbolagen. Faktum är att världens största läkemedel, Lipitor, är en lipidsänkare som säljs av Pfizer för nästan hundra miljarder kronor om året.

Hundra miljarder kronor för ett enda läkemedel!

Men nu höjs kritiska röster mot de här dyra behandlingarna. Det har nämligen visat sig att det ofta krävs att hundratals patienter tar de nya medicinerna för att en enda patient ska undvika en hjärtinfarkt, och att många kanske tar sin medicin i onödan.

Men låt oss gå tillbaka till hur det här startade:

Problemet började med att Schering-Plough och Merck efter lång fördröjning släppte resultaten av en stor studie kallad Enhance i januari i år. I studien jämförde man företagets storsäljare, kombinationspreparatet ezetimibe/simvastatin med generiskt simvastatin. Studien visade att kombinationen inte var bättre än det motsvarande generikapreparatet.

Sedan blev det fler avslöjanden om att företagen hade försökt fiffla med studien och ändra hur resultaten skulle mätas; misstankar om insiderhandel, flera brev från amerikanska kongressen till företagen – och ytterligare kritik när Schering-Plough som svar på kritiken startade en 49-dagars kampanj för att smörja doktorer med luncher och andra aktivititer.

Man kan förstås förstå paniken på Schering-Plough och Merck när antalet nya recept rasade ner till hälften. Det är stora pengar det handlar om – över 30 miljarder kronor i försäljning.

Och inte blev det bättre efter förra veckans möte med American College of Cardiology där ezetimibe blev helt sågad och världens främsta kardiologer fick höra att de inte skulle använda den här medicinen, utom i nödfall.

Det sades att man istället skulle använda de äldre statinerna, som till exempel Pfizers Lipitor, och Astra-Zenecas Crestor. De medicinerna sänker inte bara kolsterolet, de har också visat sig kunna reducera antalet hjärtattacker. Och det är just det som är meningen med den här behandlingen.

Det kanske inte är förvånande ett en ny marknadsundersökning nu visat att 75 procent av de tillfrågade läkarna tänker dra ner på förskrivningen av ezetimibe och gå över till de äldre, mer beprövade preparaten.

Men nu höjs kritiken även mot läkemedelsbolagens storsäljare.

De som är kritiska använder en term som allmänheten kanske inte hört talas om – ”Number needed to treat”, eller ”Antal patienter som behöver behandlas” . . . innan en patient blir hjälpt av medicinen.

Vissa läkemedel är mycket effektiva. Om man till exempel behandlar en patient som har en bakteriell infektionssjukdom med rätt antibiotika så blir de flesta patienter friska, så ”antalet patienter som behöver behandlas” för att en patient ska bli frisk är en patient.

Men för andra sjukdomar, framförallt vid förebyggande behandling, så krävs det många fler patienter för att man ska se effekt på en enda patient. Och så är fallet med just de dyra lipidsänkarna.

James M. Wright är professor vid University of British Columbia och har studerat effekten av lipidsänkare. Wright är ansvarig för en stor statlig studie som försöker ta reda på om olika mediciner verkligen gör patienter friska. Och han har hittat något han inte hade förväntat sig när det gäller lipidsänkare.

Wright fann att dessa mediciner visserligen kunde minska risken för hjärtattacker hos män som redan haft en hjärtattack. Men när det gällde den stora gruppen patienter, som inte haft hjärt-kärlsjukdom, så kom den stora överraskningen: Personer som var äldre än 65 år hade ingen nytta av medicinen och kvinnor i alla åldrar hade inte heller någon nytta av den. Den enda grupp som visade en liten förbättring var män i medelåldern, som fick något färre hjärtattacker, men inte heller den gruppen kunde uppvisa högre överlevnad.

De här resultaten var naturligtvis chockerande. Speciellt för läkemedelsföretagen som tjänar så mycket pengar på de här preparaten.

Vad är då bakgrunden till detta?

Pfizer säger i sin reklam att Lipitor kan sänka risken för en hjärattack med 36 procent – vem har fel, kan man undra.

Det första man ska göra för att ta reda på sanningen är att läsa den finstilta texten. I Pfizers fall visar det sig att en 36-procentig minskning av antalet hjärtattacker är baserat på en stor klinisk studie (som utföll ovanligt väl) där 3 procent av patienterna som tog placebo (ett sockerpiller) fick en hjärtinfarkt. Detta att jämföra med 2 procent av patienterna, som tog Lipitor. Studien varade i tre och ett halvt år.

Det innebär att 100 patienter behövde ta Lipitor för att en person skulle slippa en hjärtinfarkt. För 99 personer hade medicinen ingen effekt. ”Antal patienter som behövde behandlas” var 100 för att se en mätbar effekt på en enda patient.

Men även om bara en patient fick erfara en positiv effekt, så riskerade samtliga patienter som tog Lipitor att drabbas av en rad allvarliga biverkningar. För många patienter innebär den matematiken att det inte är värt för dem att äta starka mediciner, dag ut och dag in.

Från samhällets synpunkt kan man dock undvika hundratals hjärtinfarkter om tillräckligt många personer behandlas. Och ju längre man håller på ju fler hjärtinfarkter slipper man.

Situationen blir ännu mer tillspetsad om man tittar på de patienter som inte har någon tidigare hjärt-kärlsjukdom. Man kommer då upp i siffror på runt 500 patienter som måste behandlas innan man undviker en enda hjärtinfarkt.

I slutändan är behandlingen ett beslut som läkaren måste ta i samråd med sin patient. Men inte alla läkare har kläm på de här siffrorna, och berättar inte alltid för patienten hur liten risken är för en hjärtinfarkt.

Vad som tveklöst är ett bra alternativ till den pågående övermedicineringen är en enkel justering av diet och livsstil.

Stora amerikanska studier har visat att medellivslängden kan ökas med circa fem till tio år om man känner till hemligheten till ett sunt liv.

Den välkända medicinska tidskriften Archives of Internal Medicine beskriver en studie av 34.000 Sjundedags-adventister där man fann att de levde upp till tio år längre än genomsnittsbefolkningen.

De faktorer man identifierade som ledde till färre sjukdomar och längre överlevnad var vegetarisk kost, konsumption av nötter varje dag, regelbunden motion, ingen övervikt, och ingen rökning. Varje faktor ökade överlevnaden men ett till två och ett halvt år. De två viktigaste faktorerna var regelbunden konsumption av nötter och motion.

Nötter innehåller fleromättade fettsyror som skyddar hjärtat – och en diet med mycket fisk, som också innehåller fleromättat fett, kan ha samma effekt. Vad man ska undvika är naturligtvis fett och rött kött.

Andra studier har visat att ett glas rött vin varje dag kan minska hjärt-kärlsjukdomar. Varför är inte helt klart, men det ger inte samma effekt med sprit eller öl.

I slutändan är det dock mycket svårt att få enskilda individer att ändra på sina vanor, och det är just den lilla hemligheten som fyller läkemedelsbolagens kassakistor med guld.

Peter Rost

Redaktionen@realtid.se